21世紀經濟報道記者 武瑛港 北京報道“進入國家醫保談判目錄只是‘萬里長征第一步’。全國醫院眾多，如果讓企業逐個去談，可能比萬里長征還難，所以還需要通過優化國家政策來解決這一問題。” 4月16日，在南方財經全媒體集團旗下《21世紀經濟報道》、21世紀新健康研究院推出的“癌癥防治全面行動—21CC 2023全國腫瘤防治宣傳周系列直播”的“腫瘤創新藥‘最后一公里’”圓桌對話中，亞盛醫藥董事長、CEO 楊大俊表示。

楊大俊指出，亞盛醫藥的奧雷巴替尼所治療的血液腫瘤患者和醫院比較集中，但2023年3月1日進入醫保目錄之后，在一個多月的時間內進院數量不到100家，藥店200余家，“我們還在努力，但全國醫院眾多，如果讓企業逐個去談，可能比萬里長征還難，所以還需要通過優化國家政策來解決這一問題。”

(資料圖)

貝達藥業資深副總裁兼首席運營官萬江也表示，全國成規模的三級以上醫院按5000家計算，貝達藥業第一個產品凱美納（埃克替尼）上市十年以上，參加過三次醫保談判，目前進入的醫院僅2000多家，第二個產品恩沙替尼參加過兩次醫保談判，目前進入的醫院僅600家，遠未達到讓全國患者獲益的標準。“雖然有些省份實行了雙通道，但對醫生處方還有很多限制，推進國談藥物落地的工作，既非企業也非醫生個人能辦到，而是需要各相關部門相互協調，保證國家政策的權威性、一致性。”

其實國談抗腫瘤藥的進院難題并非個例，根據RDPAC市場準入高級總監李京帥提供的數據，從2021年國談藥品落地情況來看，截至2022年底，多數國談腫瘤藥的重點醫院進院率約20%-50%，藥品上市需要在重點醫院建立臨床的認知，然后才能擴大推廣，如果從全國3328家三級醫院來看，進院率約2%-14%，多數低于10%，個別超過20%。

在落地問題背后，除了進院難，有限的醫保額度似乎也是重要因素。河南省腫瘤醫院血液科主任醫師張龔莉在上述圓桌對話中指出，部分創新藥上市后價格昂貴，患者熱切盼望納入醫保，但完成國談距離到達患者手中仍存在距離，解決這段距離比想象更困難，首先要進院，但按照醫保的限制，能夠獲取醫保報銷的患者數量整體其實有限，再分到每個醫院中就數量更少。

另據上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林分析，完成國談只是“萬里長征第一步”，后續還涉及地方發文、藥品掛網、藥品進院以及醫生開放等環節，國談抗腫瘤藥物落地的“最后一公里”可能永遠在路上，因為整個鏈條中的障礙需要逐個突破，雖然企業希望完成國談后就能快速進入全國所有醫院，但現實并非如此。

“萬里長征第一步”

從談判成功到病人拿到藥物，醫保談判成功只是第一步。

據金春林梳理，第二步是地方發文，因為醫保基金具體分布在地級市醫保單位，但各地區保障制度不同，有的門診納入報銷，有的門診只有兩病和特病納入報銷，還有部分地區不可報銷，而且報銷比例也不同，所以必須推進地方發文。

萬江也指出，各地級市執行節奏有所不同，同一省份內，可能在A市可以報銷，但是其他城市不能報銷，所以希望能統一管理，同時開展，保證政策的統一性、一貫性。

金春林進一步分析，第三步是掛網，目前醫院不能自行采購，需要藥品掛網，但掛網過程中涉及中標企業和同類其他產品的價格差別問題。

第四步是進院，醫保局正努力推動國談藥品落地，但醫保對醫院往往是總量控制下的多元支付，即每家醫院的醫?？偭亢愣ǎ恍l健委也明確要求國考剔除國談藥物的藥占比和均次費用，但是由于零差率等因素，醫院主觀上動力不足。

第五步是院長、科主任以及醫生之間的考核關系，同樣是核心問題，院長對科主任的考核、科主任對醫生的考核可能仍然與次均費用和藥占比掛鉤，成為制約醫院進藥和開藥的阻力。

其中對于進院環節，藥事委員會的召開頻率和節奏是國談藥物落地所面臨的重要問題。

萬江表示，當醫保目錄落地執行時，醫院可能并沒有同步開藥事委員會，而是根據自身的節奏推進，部分醫院甚至全年都不開藥事會，就可能導致醫保談判產品，可能全年都不進不了醫院。金春林也指出，部分醫院的藥事管理委員會會議一年一次，如果在國談之前召開，下一次就需要到第二年，對國談藥品來講浪費了一年時間。

除了國內企業，跨國藥企在進院方面也同樣面臨挑戰，李京帥表示，即使對商業推廣團隊人員較多的大型跨國藥企而言，因為要逐家醫院打通，同樣壓力較大，而且醫院每年可能只開一次藥事會，一次會議里可能只進十幾個藥物，隨著談判藥品數量增加，競爭越來越激烈。

李京帥進一步表示，國談藥物進院后還會受到醫保總額、DRG/DIP付費、藥占比、次均費用增幅以及三級公立醫院考核指標等限制，這一考核不僅在醫院層面，還有醫院對科室、科室對醫生的種種考核制約，以及門診報銷問題，所以完成進院不是最后一步。

在張龔莉看來，醫院內的確有很多考核指標，可能有許多癌癥患者需要在住院，但是按照部分醫院的要求，患者住院期間可能會占用較多醫保付費額度，可能一盒創新藥就占滿了住院費用，會影響其他治療。

對此問題，楊大俊表示：“抗腫瘤藥的確價格較貴，但臨床救命的藥物能否不受藥占比、控費等政策限制，要讓患者第一時間用上藥，全國還有很多地區沒有‘雙通道’政策，那么患者根本無法用藥，但即使有了‘雙通道’，也需要醫生處方，仍然會涉及藥占比問題。但這些問題并非一家醫院、一個地區就能解決，必須是從系統層面入手解決?！?/p>

“大家可能對雙通道有很大期待，但從調研數據來看，‘雙通道’機制想發揮作用也很難，處方外流是最大的障礙，特別是對于注射劑等產品。”李京帥進一步指出，其實國家層面曾經發文要破除阻礙、推動最后一公里落地，但是在地方落地時遇到了困難。

“我們的初心是以患者為中心，如果降價后的藥物無法到達臨床，那么不僅對患者造成巨大的損失，對產業創新的動力和信心也是極大打擊，甚至會影響企業未來的研發投入，涉及中國長遠的藥品可及性問題?！?李京帥強調。

現金支付、事后報銷

面對如此多的環節和挑戰，國談腫瘤創新藥的落地問題該如何解決？

萬江表示，國內大多創新藥企還在成長中，希望政策配套能更加完善、銜接更加順暢，找到促進多部門協同的解決方案?！搬t保談判之后，企業已經做出大幅降價，但是卻無法進院，或者并非所有醫保談判產品都能進到醫院，在進院時會面臨被二次選擇。”

金春林表示，對于打通腫瘤藥的最后一公里，第一希望醫保談判成功之日，可以允許符合要求的患者通過各種渠道現金購買國談成功的藥物；第二，希望延長醫保談判協議有效期，因為完成國談后藥品并不能立馬進入所有醫院；第三，希望明確地方發文的“Deadline”，雖然各地區情況不同，但是可以要求在某截止日期之前必須完成省內掛網；第四，希望在創新藥分類的基礎上開通綠色通道，根據是否填補治療空白、是否是臨床迫切需要等條件，篩選出來部分藥品，給予綠色通道優惠待遇。

“希望大家呼吁現金購買、事后報銷，因為打通進院鏈條的過程很漫長，既然已經談判成功，那么能否推進現金自費購買，未來進行報銷，可以與腫瘤患者組織溝通，引導患者到指定藥店購買，而且要保證能買得到，要以患者為中心，生命是不能等的。藥品已經進醫保，那么這種做法從法理和情理上都講得通。如果能實現，那么所有環節可能就很容易打通?！苯鸫毫直硎尽?/p>

面對當下現狀，楊大俊也表示，逐個打通所有環節很困難，希望能讓符合要求的患者先自費購買，之后進行醫保事后報銷。

除了上述方法，據李京帥分析，部分地區的具體措施也可以加速國談抗腫瘤藥物落地，例如有地區明確要求醫保目錄公布之后的一至三個月內要召開藥事會，極大地推動地方醫院召開藥事會，增加國談藥物進院比例；還有部分地區明確要求，將腫瘤藥等較昂貴的藥品納入特藥目錄，也能有效提升部分患者的報銷額度，提高藥物可及性。

李京帥強調，進院環節非常重要，即使部分患者愿意全額自費，如果藥品沒有進院，那么對患者依然是不可及，所以要先突破進院的第一道門檻，把選擇權留給臨床醫生和患者?！傲硗怅P于醫院品規總數的問題，有藥劑科主任認為1000種藥品就夠醫院使用，但是不同醫院的1000種是否一樣，有多少過時的藥品是應該剔除以接納新藥的，這些都需要考慮，所以品規數量不僅僅是數字問題，而是還存在很大的結構優化空間。”

“基于面對的落地難題，希望醫院能限時召開藥事會，比如在醫保目錄公布之后的一到三個月之內；在考核指標層面要為醫院松綁，從醫保角度，地方要真正落實到單獨核算、單獨支付；對于昂貴的藥品要建立特藥目錄機制，保證納入特藥目錄后能夠合理報銷；另外希望能做到藥品的價值分級，對進院會有更大的幫助，例如部分地區對罕見病用藥建立綠色通道，不一定要進院，但是如果臨床需要用藥，允許直接采購，也能提升部分藥品的可及性?！崩罹洷硎?。

醫保基金夠不夠、如何用？

“總而言之，錢依然是最大的問題。” 張龔莉表示。

據張龔莉分析，如果在門診報銷，可能最后考核仍然歸到醫生，因此對于患者，其實醫生希望到藥店購買片劑藥品，但即使患者完全自費，醫保也可能拒付，因為患者可能使用數月甚至一年前的處方，目前管理要求越來越嚴格。對于企業，已投入大量研發費用，如果藥物上市后無法得到充足利潤，那么未來對臨床實驗的投資就會越來越少，而且部分創新藥企的銷售隊伍人數有限，不論動員醫院、醫生還是患者，都非常困難。

“既然已經納入醫保，那就要讓藥品真正到達患者手中，醫生會積極配合國家政策，給更多病人提供優質服務，也希望廠家在得到回報的同時也不會增加病人負擔。其實就是如何花更少的錢，解決更大的問題，這是行業各方共同追求的目標?！睆堼徖虮硎尽?/p>

萬江也表示，如果將患者引流到院外藥店，藥品費用可能會被倒追回醫院，那么達到一定量后，可能管理的嚴格程度高于醫院，所以的確需要探討醫?；鹗欠駢蛴靡约敖Y構如何調整的問題，同時希望醫院能在醫保談判前及時踢出過時且缺少療效的藥品，騰籠換鳥，納入醫保談判藥品。

對于此問題，金春林表示，不是醫保基金不足，而是支付結構需要調整，現在全國醫保基金結存超過4萬億元，創新藥醫保談判可能只會增加每年數百億支出，所以關鍵是要考慮如何提升醫保基金使用的性價比。

“從國際上看，在藥品使用比例中，美國創新藥處方占比10%，但藥品費用占比80%，仿制藥處方占比為80%，但藥品費用為20%，所以我們還有一定結構調整的空間，要給真正創新藥足夠的激勵，但注意需要是真正的創新。但同時也要看到全國經濟增長的壓力、老齡化趨勢以及地區發展的不平衡問題，所以錢不是關鍵問題，但也是問題?！苯鸫毫种赋?。

李京帥也表示，從地區來看，國內地區經濟發展存在差異，在醫保基金相對比較充裕的地區，其實可以讓創新藥有更好的可及性，從整體來看，國內醫?；鹌鋵嵶銐?，但是需要進行結構調整，壓縮仿制藥的支付空間，增加對創新藥的支付。“控費節約下來的費用用于提高醫療服務價格的同時，還需要有一筆費用支付醫保談判創新藥物，其實從整體疾病治療費用來看，用更好的藥不一定會增加醫保基金支出?！?/p>

楊大俊表示，醫保每年支付藥品的費用約7000-8000億元，但是第一要做到醫藥分開，國談藥品不納入醫院考核指標，讓醫生提供醫療服務，根據臨床診斷和病人需求開方；第二，對于醫院準入問題，要從臨床需求和患者需求出發，希望不要對國談藥品設置進院門檻，既然國家各部門有政策支持，那么就應該讓國談藥品第一時間能進入醫院。

“希望醫保端能夠開辟綠色通道，讓臨床價值較高、屬于臨床第一選擇的、真正的創新藥，能夠第一時間進入醫院，不受到任何限制，但醫院歸屬衛健委管理，所以也希望‘三醫’聯動，讓醫保、醫藥和醫療三方協同，一起打通各個環節。”楊大俊強調。

楊大俊進一步分析，醫保相關部門還要考慮每花一分錢產生了多少經濟效益和社會效益。

“可以算一筆賬，五年前每年醫保支付腫瘤藥的費用約1600億，近年可能有所增長，但不會超過3000億，當前醫保完全有能力支付，可以提高醫院診療質量、讓患者獲益、激勵創新藥企業投入研發等，支付帶來的各方面效益遠遠超過支付金額本身，所以我們必須推進整體結構調整，讓更多資金投入到提高老百姓健康水平方面?！睏畲罂≈赋?。

總指導：虞偉 于曉娜

策劃統籌：朱萍

執行推進：朱萍、武瑛港、徐旭、陳紅霞、季媛媛、唐唯珂、魏笑、林昀肖

協助執行：孫宇、李靜、吳超

設計：馮荻庚

審校：強燕

制作播出: 羅晶晶 王學權 楊慧嫦 張迎

出品：21世紀經濟報道、21世紀新健康研究院

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