圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

黨的二十大報告指出，社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩(wěn)定器。完善我國多層次醫(yī)療保障體系，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險是我國下一階段工作的重點要點。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）作為基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康險實現(xiàn)連接的重要創(chuàng)新產品，有效發(fā)揮了商業(yè)健康保險的保障作用，更好滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。但與此同時，惠民保死亡螺旋如何破局、如何多平臺聯(lián)動等討論也不絕于耳。

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12月14日，第二屆復旦大學普惠保險與創(chuàng)新論壇上，復旦大學泛海國際金融學院保險創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱“《知識圖譜》”），從市場發(fā)展動態(tài)、市場特征、參與主體、產品形態(tài)和發(fā)展思考五大維度出發(fā)，圖解惠民保發(fā)展生態(tài)。

《知識圖譜》數(shù)據(jù)顯示，2015年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫(yī)療保險”以來，惠民保市場于2020年快速推進；2021年-2022年市場持續(xù)下沉，覆蓋地區(qū)和人群不斷擴大；截至2022年12月1日，共推出263款產品，覆蓋29個省級行政區(qū)。僅2021年5月31日-2022年12月1日期間，我國就新增惠民保產品123款，保障范圍不斷拓寬。內蒙古、青海、陜西等地區(qū)，更是實現(xiàn)了惠民保零的突破。

普惠性質的保險，大多有公平可得、保費較低、保障適度等特征。惠民保是普惠性質的保險的一種，發(fā)展多年來，在投保要求方面并沒有太多限制，不僅帶病體可投可保，有不少惠民保產品還將“新市民”納入保障范圍。

值得關注的是，2022年，惠民保產品的整體價格和基礎責任出現(xiàn)了變化。產品費率方面，2022年的產品總體費率有小幅上調。2021年多集中在60元左右，2022年更多集中于60元到100元區(qū)間范圍內。產品總免賠額仍集中于1萬-6萬元區(qū)間，還有部分產品免賠額超過6萬元。

產品責任方面，醫(yī)保內住院責任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫(yī)保外住院責任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責任由2021年的76.43%上升為2022年的78.33%。醫(yī)保外住院責任比例的顯著提高也體現(xiàn)出惠民保產品經過2年的嘗試后，在銜接基本醫(yī)保責任的基礎上，更多地發(fā)揮了補充保障的作用。

基于對惠民保運營模式的長年觀察，復旦大學經濟學院教授、風險管理與保險學系主任許閑團隊研究發(fā)現(xiàn)，惠民保產品的特定保障責任和增值服務同步擴大了范圍。特定保障責任中，“超高額醫(yī)療費用、質子重離子費用、新冠肺炎相關責任、惡性腫瘤相關責任、罕見病相關責任、先進療法費用”等眾多保障項目被納入。

在特定高額藥品保障部分，《知識圖譜》總結到，惠民保產品納入300多種海內外特藥。增值服務方面主要包括藥品服務、咨詢服務、就醫(yī)服務和預防篩查服務。

例如2022版“滬惠保”，鎂信健康幫助滬惠保進一步擴寬了特藥理賠的數(shù)量，達到25種，還進一步提升了新特藥的可及性，其中就新增了CAR-T療法的理賠保障與15種海外特藥理賠保障。鎂信健康作為連續(xù)兩年服務“滬惠保”的藥品服務商，幫助患者在使用新藥特藥過程中持續(xù)節(jié)省藥費、減輕治療壓力。

關注到惠民保的未來發(fā)展，《知識圖譜》給出了“三見”、“三問”的思考維度。從惠民保幫助推動多層次醫(yī)療保障體系建設、助推基本醫(yī)療保險改革發(fā)展、覆蓋更多“新市民”群體等趨勢中，提出了有關可持續(xù)發(fā)展死亡螺旋如何破局、“一城多保”是否良策、多平臺如何更好聯(lián)動這三個疑問。

《知識圖譜》認為，平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應對“死亡螺旋”的重要手段。通過建立平衡可以減少健康體退出，同時維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導致保險資金池規(guī)模不足的風險，從而降低產品陷入“死亡螺旋”的可能性。并可針對既往癥患者在承保（不可保）、理賠（可保不可賠、可保折扣賠）兩端加以限制，從而降低賠付超出預期的風險。

在死亡螺旋如何破局的研究中，許閑團隊認為，多維度提高健康體獲得感是保持惠民保良性運行的關鍵，可以從拓展增值服務維度，突破腫瘤類服務和藥品配送服務邊界，打造健康體友好、有感的增值服務生態(tài)等內容解決這一問題。（藍鯨保險 李丹萍 lidanping@lanjinger.com）

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