21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 季媛媛 上海報(bào)道最近幾年，在醫(yī)院門(mén)診室，總能碰到一些患者拿著體檢報(bào)告找醫(yī)生詢(xún)問(wèn)：“我這次體檢發(fā)現(xiàn)了10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，該怎么辦啊？身邊好多人說(shuō)，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的前兆，我這個(gè)是癌嗎？可是，我什么不舒服的感覺(jué)都沒(méi)有，家里也沒(méi)有親屬患有甲狀腺癌。”

(資料圖)

生活中有此焦慮的甲狀腺結(jié)節(jié)患者并不在少數(shù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《社區(qū)居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查》結(jié)果顯示，我國(guó)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率為1.3%，甲狀腺功能減退癥患病率為6.5%，但甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá)18.6%，且女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率明顯高于男性。另外，今年3月份，《中華腫瘤雜志》公布2016年中國(guó)惡性腫瘤流行數(shù)據(jù)。其中在惡性腫瘤發(fā)病率方面，甲狀腺癌在全國(guó)發(fā)病位居第7位。甲狀腺癌主要發(fā)生于女性患者，尤其近10年來(lái)，女性甲狀腺癌的發(fā)病人數(shù)每年增幅超過(guò)20%。

甲狀腺疾病為何“重女輕男”？甲狀腺結(jié)節(jié)是否最終都會(huì)演變成甲狀腺癌？2023年5月25日至5月31日是第15個(gè)“國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周”，在此期間，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專(zhuān)訪了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師王玉龍教授，請(qǐng)他介紹甲狀腺疾病的規(guī)范化預(yù)防和診治。

《21世紀(jì)》：請(qǐng)您介紹一下目前常見(jiàn)的甲狀腺疾病中國(guó)居民的發(fā)病率？以及這類(lèi)疾病的治愈情況如何？

王玉龍：甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率其實(shí)很高，尤其是女性很多會(huì)有甲狀腺結(jié)節(jié)。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，女性一生中約有50%-60%的可能性會(huì)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，不過(guò)絕大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的。而惡性的甲狀腺癌，發(fā)病率相對(duì)于良性結(jié)節(jié)低很多，但目前仍然是常見(jiàn)惡性腫瘤發(fā)病率很高的疾病。以上海為例，在女性惡性腫瘤患者中，近15%的人都是甲狀腺癌。在全國(guó)范圍類(lèi)，甲狀腺癌大約可以排到女性惡性腫瘤的第七位，是40歲以下女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在地理分布上來(lái)看，沿海地區(qū)相對(duì)更高，內(nèi)陸則相對(duì)較低，甲狀腺癌發(fā)病存在地區(qū)和性別分布不均衡的情況。

《21世紀(jì)》：甲狀腺癌或者常見(jiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)誘因是什么？為什么甲狀腺癌多好發(fā)于女性？

王玉龍：從科學(xué)的角度來(lái)講，甲狀腺癌確定的病因和在女性高發(fā)之間并沒(méi)有直接的答案。既往大家會(huì)發(fā)現(xiàn)，比如說(shuō)像切爾諾貝利核泄露以后，周?chē)晃廴镜膮^(qū)域中小孩、成人的甲狀腺癌的發(fā)病率增高。也就是說(shuō)，甲狀腺癌和輻射，具備一個(gè)明確的相關(guān)性。但在上海，輻射相關(guān)的物質(zhì)都是被國(guó)家嚴(yán)格管控，生活中很難接觸到高放射性或者是核污染這些物質(zhì)，但甲狀腺癌的發(fā)病率依舊很高。

這主要是取決于兩個(gè)因素，一是，20-40歲之間的年輕女性，入職、工作會(huì)有常規(guī)體檢，可以及早發(fā)現(xiàn)疾病；二是，甲狀腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)的器官，整體來(lái)說(shuō)女性發(fā)病率是男性的3-4倍。如此，綜合來(lái)看，女性人群的發(fā)病率相對(duì)高一些。此外，40歲以下女性壓力普遍較大，這類(lèi)人群需要加強(qiáng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的重視。

《21世紀(jì)》：有觀點(diǎn)認(rèn)為，長(zhǎng)期碘攝入過(guò)量可導(dǎo)致甲狀腺自身調(diào)節(jié)失衡和功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)生。飲食中攝取的“碘”是甲狀腺相關(guān)疾病的元兇嗎？

王玉龍：目前市場(chǎng)上買(mǎi)到的加碘鹽，碘的劑量很低。之所以說(shuō)甲狀腺癌和碘相關(guān)，主要還是從地理因素的空間分布上來(lái)看，東南地區(qū)、沿海地區(qū)的甲狀腺疾病發(fā)病率比西北地區(qū)、內(nèi)陸地區(qū)要高。這是由于東南地區(qū)、沿海地區(qū)人群食用海鮮比較多，這也可能是患有甲狀腺癌的重要原因之一。同時(shí)，我們需要注意，東南沿海地區(qū)相對(duì)而言，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化水平比較高，大眾體檢的頻率、對(duì)健康狀況的重視程度比內(nèi)陸地區(qū)或者西部相對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)要更好。醫(yī)療資源的可及性，包括體檢、篩查的普及性，也決定了這些地區(qū)的高發(fā)病率。如此可見(jiàn)，甲狀腺疾病發(fā)病不一定直接和碘具有相關(guān)性，至少目前沒(méi)有明確證據(jù)證實(shí)高碘飲食，甚至食鹽加碘和甲狀腺疾病相關(guān)。

《21世紀(jì)》：越來(lái)越多的人會(huì)通過(guò)常規(guī)的體檢B超被查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)，那么，患者出現(xiàn)哪些癥狀和跡象需要前往醫(yī)院進(jìn)行診斷及篩查？

王玉龍：目前，判斷良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)，主要依賴(lài)甲狀腺B超，這也是當(dāng)下比較理想和常見(jiàn)的檢查方法之一，具有特異性好、靈敏度高、分辨率高、準(zhǔn)確率高、沒(méi)有創(chuàng)傷和輻射、價(jià)格實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，也是人們發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)最常見(jiàn)的手段。正是得益于B超的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢出率占到成人的20%～76%，90%以上的結(jié)節(jié)均為良性。至于哪些情況要做檢查？定期的體檢還是有必要的，但是要注意一點(diǎn)，體檢往往檢查時(shí)間比較短，而且體檢醫(yī)生并不是甲狀腺超聲專(zhuān)科醫(yī)生，如果體檢發(fā)生了甲狀腺結(jié)節(jié)并不能給出一個(gè)明確的結(jié)論，是惡性還是良性？所以在發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)之后，需要前往專(zhuān)科醫(yī)院、綜合性醫(yī)院的甲狀腺外科就診，進(jìn)行超聲和甲狀腺功能規(guī)范化檢測(cè)，通常可以一年進(jìn)行一次檢查。早期癌癥往往沒(méi)有任何癥狀，都是靠體檢發(fā)現(xiàn)，早期可以根據(jù)體檢的結(jié)果可以再?zèng)Q定下一步是否要到相對(duì)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。

《21世紀(jì)》：不少人認(rèn)為，甲狀腺癌是一個(gè)“懶癌”，進(jìn)展相對(duì)比較慢。從結(jié)節(jié)發(fā)展到癌過(guò)程是否會(huì)比較長(zhǎng)？

王玉龍：不少人都有一個(gè)誤區(qū)，結(jié)節(jié)越來(lái)越大，大到一定程度，良性的結(jié)節(jié)變成了惡性？事實(shí)上不是這樣的。大多數(shù)的情況下，良性的結(jié)節(jié)永遠(yuǎn)都是良性，只是長(zhǎng)得越來(lái)越大，這種大的結(jié)果并不會(huì)侵犯到周?chē)M織。至于惡性結(jié)節(jié)，一開(kāi)始就是惡性的，可能只有1-2毫米大小，只是隨著時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，長(zhǎng)到了3-4毫米甚至5毫米。所以，不少患者甚至部分醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為：結(jié)節(jié)是不是由原來(lái)小結(jié)節(jié)的良性變成大結(jié)節(jié)的惡性？事實(shí)上并不是。當(dāng)甲狀腺超聲提示惡性者，或結(jié)節(jié)＞25px時(shí)，也會(huì)推薦患者進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢測(cè)證實(shí)是不是甲狀腺癌。需要強(qiáng)調(diào)的是，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)大可不必草木皆兵，但是一味的聽(tīng)之任之也是不可取。

《21世紀(jì)》：甲狀腺癌分很多型，治療一般分為手術(shù)治療、放射性碘治療和藥物治療，這三種治療方式分別對(duì)應(yīng)哪些不同類(lèi)型的甲狀腺癌？

王玉龍：甲狀腺癌有類(lèi)型非常好的、惰性的乳頭狀癌，也有居中的濾泡狀腺癌、髓樣癌，還有治療效果最差的未分化癌。在甲狀腺治療上需要分型而治，不同的甲癌分型使用的治療方法也不一樣。但是大多數(shù)的患者面對(duì)的就是乳頭狀癌，占比有90%多。乳頭狀癌再進(jìn)行一些區(qū)分，有早期的、小的，針對(duì)不同的階段，干預(yù)的方式都不一樣。

在臨床上，我們面對(duì)甲狀腺癌乳頭狀癌，如腫瘤小于5毫米，沒(méi)有處在比較壞的位置，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒(méi)有放射線史、沒(méi)有家族史等這類(lèi)患者可以不做處理，定期超聲和甲狀腺功能觀察就可以。但是結(jié)節(jié)長(zhǎng)到了5毫米以上或者更大的階段就需要做手術(shù)，手術(shù)之后服用藥物治療基本就可以實(shí)現(xiàn)根治；如果患者已經(jīng)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，即便沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移很重，病灶也很大，具備轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，這種情況下需要將甲狀腺全切，或者已經(jīng)存在的轉(zhuǎn)移灶需要靠碘-131治療。有很多情況下我們需要做基因分型，根據(jù)分型情況、病理類(lèi)型判斷是否會(huì)攝取碘-131。畢竟不是所有人都能從碘-131治療中獲益。甲狀腺癌的治療需要進(jìn)行全流程的管理，在不同的疾病階段有不同的方法。尤其是第一個(gè)階段，選擇哪些患者隨訪、哪些患者開(kāi)刀，非常需要“技術(shù)活”。

《21世紀(jì)》：甲狀腺癌種類(lèi)繁多，特別是局部晚期或者分型較差的甲狀腺癌亟需多學(xué)科綜合治療，我們了解到腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)設(shè)立了相關(guān)多學(xué)科門(mén)診。您認(rèn)為MDT（多學(xué)科會(huì)診）這一診療模式當(dāng)前在甲狀腺癌治療中的應(yīng)用情況如何？還有哪些值得探索的方向？

王玉龍：多學(xué)科治療有外科、放療、化療、內(nèi)科、超聲等多個(gè)科室共同參與。尤其是對(duì)于中末期和晚期的患者，一個(gè)醫(yī)生不可能掌握所有的手段，一定要各團(tuán)隊(duì)一起合作，通過(guò)多學(xué)科提高整體治療的效果。復(fù)旦腫瘤醫(yī)院是全國(guó)開(kāi)展多學(xué)科診療最早的醫(yī)院，每周三的早晨會(huì)有多學(xué)科門(mén)診，每周能預(yù)約10個(gè)號(hào)，討論病例，根據(jù)患者的情況決定到底哪個(gè)科的醫(yī)生介入，按照什么樣的順序介入。另外，每周四下午在浦東院區(qū)有多學(xué)科特需門(mén)診，多個(gè)科室的醫(yī)生進(jìn)行診治。當(dāng)然這是形式上的診療，多學(xué)科最主要的內(nèi)涵是：無(wú)論是哪個(gè)科室的醫(yī)生，一定要考慮給患者進(jìn)行最優(yōu)治療方案。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，不同的疾病在不同的階段，開(kāi)刀不是唯一辦法，甚至不是最有效的辦法，也不是說(shuō)不能覺(jué)得只有通過(guò)開(kāi)刀才能實(shí)現(xiàn)臨床治愈，需要根據(jù)情況給患者做一個(gè)最合適、最優(yōu)化的組合。這種有效組合，分次進(jìn)行，逐漸進(jìn)行、計(jì)劃進(jìn)行的模式是最省錢(qián)，受罪最少，治療效果也最好的診治模式。

《21世紀(jì)》：分型而治是很多腫瘤治療的重要手段，也推動(dòng)了基因診斷的發(fā)展。基因診斷在目前甲狀腺癌的使用中具有怎樣的作用？如何看待基因診斷在甲狀腺診治中的必要性？

王玉龍：這20年來(lái)，我們切切實(shí)實(shí)感受到腫瘤診治領(lǐng)域的巨大進(jìn)展，現(xiàn)在有很多患者拿著基因檢測(cè)的報(bào)告，一邊是穿刺的報(bào)告，一邊是超聲就來(lái)看病：“醫(yī)生我應(yīng)該怎么做？”這就是社會(huì)的巨大進(jìn)步。但與此同時(shí)，我們需要明確，并非檢測(cè)的基因越多越好，從診斷的角度來(lái)看，目前腫瘤醫(yī)院開(kāi)展最多的還是BRAF定量PCR檢測(cè)方法，加上細(xì)針穿刺，聯(lián)合應(yīng)用，可以將診斷的靈敏度達(dá)到80%。BRAF基因突變的概率在整個(gè)甲狀腺乳頭狀癌中占到70%。可以說(shuō)，單靠BRAF一個(gè)基因檢測(cè)，70%的甲狀腺乳頭狀癌都能被診斷出來(lái)。如果再加上細(xì)針穿刺的細(xì)胞學(xué)診斷，就把原來(lái)30%-50%這部分的比例壓縮得更低，整體診斷效果非常好。

另外，基因診斷是分子檢測(cè)，對(duì)醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)度非常低，確實(shí)能把醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的因素控制且排除得更小。目前整個(gè)穿刺+BRAF基因檢測(cè)是甲狀腺乳頭狀癌非常有效的工具，值得推廣。我們做過(guò)一個(gè)明確的研究，如果是用BRAF檢測(cè)，加細(xì)針穿刺，再加上二代測(cè)序大Panel的方法，在腫瘤醫(yī)院術(shù)前的甲狀腺結(jié)節(jié)、乳頭狀癌良惡性診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度達(dá)到95%。這意味著100個(gè)人中，95個(gè)人可以實(shí)現(xiàn)明確診斷。

《21世紀(jì)》：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外甲狀腺癌的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，對(duì)于甲狀腺疾病我們又該如何實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防？

王玉龍：如果有明確病因是可以預(yù)防，但甲狀腺疾病的高危致病因素是電離輻射，較難預(yù)防。所以，只能從日常生活著手，保持健康的生活方式，擁有良好、積極、開(kāi)放、包容的心態(tài)，這對(duì)甲狀腺疾病而言可以有較好的預(yù)防效果。另外，“防”可以體現(xiàn)在“防重癥”“防晚期”，以此提高治療效果，積極、樂(lè)觀地對(duì)待這些結(jié)節(jié)，采取科學(xué)有效的方法進(jìn)行規(guī)范化治療，不是所有結(jié)節(jié)都有必要進(jìn)行手術(shù)，分型而治，最終將重癥、晚期情況都杜絕，就真的達(dá)到了“健康中國(guó)”的目標(biāo)，這也是對(duì)更好生活方式的一種追求。

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